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主讲:脑卒中中心主任 张卓伯

 

  急性缺血性脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及并发症多等特点,增加了家庭以及社会负担,因此有效的治疗急性缺血性脑卒中的方法日益为人们所关注。国内外大量研究表明,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗使闭塞的血管再通,是目前最重要的、最有效的治疗急性缺血性脑卒中的药物。2018年中国急性缺血性脑卒中治疗溶栓指南明确指出:对缺血性脑卒中发病3小时内(Ⅰ级推荐,A 级证据)和 3~4.5h(Ⅰ级推荐,B 级证据)的患者,应依据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予 rt-PA 静脉溶栓治疗。
rt-PA 静脉溶栓治疗适应症
  1.年龄≥18岁;
  2.脑功能损害的体征持续存在且在4.5小时之内,症状比较严重(NIHSS评分4-25分);
  3.脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变,无既往出血倾向的疾病;
  4.患者本人或家属签署知情同意书。

溶栓药物治疗方法

应用药物:阿替普酶( rt-PA):
剂量:0.9mg/kg(最大剂量90mg)
用法:先静脉推注10% (1min),其余剂量连续静滴,60min滴完,用药期间及用药24小时内严格监护病人(Ⅰ级引荐,A 级证据)。
溶栓治疗的效率和风险
  综合国内外的研究表明使用rt-PA静脉溶栓将会增加约15%获得良好预后的机会,但是它也有一定的风险性,其中最主要的风险为颅内出血,出血率为6%,但致死性出血率很低。
国内外溶栓治疗现状
  目前国际(美国为例)溶栓率为71%,中国的溶栓的比例远远低于国外,仅2.4%,因此绝大多数脑梗死患者得不到溶栓治疗。分析原因,首先是公众缺乏公共卫生常识,科普不到位,就诊晚,延误了宝贵的治疗黄金时间;其次,家属疑虑太多,担心溶栓的安全性而拒绝溶栓;当然,也有医院和医生本身的问题,有很多医院没有溶栓的专业设备和专业技术力量,或者院内延误;而最主要的原因则是溶栓要求的时间窗太短,仅4.5小时。因此提高我国急性脑梗死溶栓治疗率,首要任务就是是加强对公众的卫生宣教,提高人们识别脑卒中的能力,灌输“时间就是大脑”的治疗理念,做到及时就医。

我院神经内科的溶栓治疗现状

  我院脑卒中中心自2017年下半年开始,一直积极开展急性脑梗死的超早期rt-PA静脉溶栓治疗,已成功溶栓几十余例,取得了非常明显的效果,并从中积累了丰富的经验。目前还未发现溶栓后出血的病例,证实了溶栓治疗脑梗死的安全性。
目前我院的溶栓治疗制度已日趋完善:
  1. 对全科医生完成培训,使每一个医生都有溶栓的意识并熟知溶栓的流程;同时组成了以主任医师、副主任医师、主治医师、护士长为主的溶栓团队,团队内的成员24h内随叫随到;与急症科、影像科、检验科、药剂科的协作,形成真正意义上的绿色生命通道。
  2. 制定了缜密的溶栓适应症、禁忌症、溶栓方案及溶栓流程。
  一旦发现符合静脉溶栓启动条件的患者,立即进入溶栓流程:记录发病时间,称体重、急检指尖血糖、血常规、生化、凝血常规、头CT、心电图等,进行神经系统功能的专业评估,评价标准采用美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health StrokeScale,NIHSS),确认是否符合溶栓标准且同时不具备排除标准,签署知情同意书后,转入重症监护室,护士建立静脉通路,根据体重计算rt-PA总剂量,按溶栓治疗方法用药,定期监测血压、神经功能评估。溶栓团队成员将争取每一分钟,以最快的速度完成溶栓治疗。
  静脉溶栓虽有风险,希望通过我们共同的努力,让更多的脑梗死患者早日康复,静脉溶栓的明天才会更加美好!